宇城広域連合結婚活動支援センターへの登録はお済みですか ※必須

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未登録の方には登録用紙一式を郵送します。

登録に必要な条件に該当するものをお選び下さい。 ※必須
※宇城広域連合結婚活動支援センターは、関係市町（宇土市、宇城市、美里町）での未婚化及び晩婚化の
解消並びに少子化対策、定住促進対策を図ることを目的としています。
以下に該当されない方は入会できません。

【お住まい】が宇土市、宇城市、美里町のいずれかである。
【勤務地】が宇土市、宇城市、美里町のいずれかである。
宇土市、宇城市、美里町への 移住定住に興味がある。

お名前 ※必須

（入力例）宇城  太郎

ふりがな ※必須

（入力例）うき  たろう

性別 ※必須

男 女

生年月日 ※必須

1940年 1941年 1942年 1943年 1944年 1945年 1946年 1947年 1948年 1949年 1950年 1951年 1952年 1953年 1954年 1955年 1956年 1957年 1958年 1959年 1960年 1961年 1962年 1963年 1964年 1965年 1966年 1967年 1968年 1969年 1970年 1971年 1972年 1973年 1974年 1975年 1976年 1977年 1978年 1979年 1980年 1981年 1982年 1983年 1984年 1985年 1986年 1987年 1988年 1989年 1990年 1991年 1992年 1993年 1994年 1995年 1996年 1997年 1998年 1999年 2000年 2001年 2002年 2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日

年齢 ※必須

歳（25歳∼37歳の独身の方に限ります）

郵便番号 ※必須

（入力例）8690532（半角数字のみ。ハイフンなし）

都道府県 ※必須

北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

市区町村 ※必須

（入力例）宇城市

町名・番地 ※必須

（入力例）松橋町久具 396-2

建物名・階

（入力例）○○ビル2階

職業 ※必須

（入力例）公務員

勤務先所在地

（入力例）宇城市松橋町 999-9
上記で勤務地が関係市町のいずれかを選んだ方のみ記入して下さい。

携帯番号 ※必須

（入力例）08012345678（半角数字のみ。ハイフンなし）

メールアドレス ※必須

（入力例）konkatsu@uki-kouikirengo.or.jp
※必ず連絡の取れるアドレスをご記入下さい。迷惑メール設定をしている方は、「konkatsu@uki-kouikirengo.or.jp 」を受信指定して下さい。

備考

（入力例）友達（〇〇〇〇）と一緒に参加したい。
ご要望に添えないこともありますのでご了承ください。