宇城広域連合－

心潤う癒しのアロマ（第25回UKIうきコン）参加申込フォーム

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宇城広域連合結婚活動支援センターへの登録はお済みですか ※必須: 登録済み未登録
未登録の方には登録用紙一式を郵送します。

今回のイベントは、年齢別の２部制となっており、年齢によって参加できる時間帯が決まっています。
イベントスケジュールを確認のうえ、お申込み下さい。 ※必須: 承諾

お名前 ※必須: （入力例）宇城太郎

ふりがな ※必須: （入力例）うきたろう

性別 ※必須: 男女

生年月日 ※必須

年齢 ※必須: 歳
（25歳∼56歳の独身の方に限ります）

郵便番号 ※必須: （入力例）8690532（半角数字のみ。ハイフンなし）

都道府県 ※必須

市区町村 ※必須: （入力例）宇城市
男性は、宇土市・宇城市・美里町にお住まい又は勤務している方に限ります。
宇土市・宇城市・美里町にお住まいでない方は「勤務先名」、「勤務先所在地」の入力をお願いします。

町名・番地 ※必須: （入力例）松橋町久具396-2

建物名・階: （入力例）○○ビル2階

職業 ※必須: （入力例）公務員

携帯番号 ※必須: （入力例）08012345678（半角数字のみ。ハイフンなし）

メールアドレス ※必須: （入力例）konkatsu@uki-kouikirengo.or.jp

連絡がとりやすい時間帯 ※必須: いつでも曜日時 ∼ 時

勤務先名: （入力例）〇〇株式会社

勤務先所在地: （入力例）美里町馬場123-4

好きなもの（こと） ※必須: （入力例）読書
イベント時の自己紹介で好きなもの（こと）について語っていただきます。

備考: （入力例）友達（〇〇〇〇）と一緒に参加したい。
ご要望に添えないこともありますのでご了承ください。