様式第１号（第３条関係）
年　　月　　日
ごみ処理手数料後納承認申請書
宇城広域連合長　　様

　次のとおりごみ処理手数料の後納について申請します。
	申請人				　	
	（郵便番号）			　	
	所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	　	
					　	
	名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	　	
					　	
	代表者　　　　　　　　     　　　　　　　　　　　　　　　　　        　　　　　　印　　	　	
					　	
	電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	　	
　	　	　	　	　	　	
	後納申請の種別			　	
　	ごみ処理手数料	　	
	申請期間			　	
　	　 　年　　月　　日から　　    　年　　月　　日まで	　	
						
※誓約書、施設に搬入する車両一覧、市税等の滞納がない証明書、直近の決算書、		
	一般廃棄物収集運搬業の許可証の写しを添付すること。