様式第３号（第７条関係）　
施設会議室等使用料減額・免除申請書

年　　月　　日　

　　宇城広域連合長　様

　次のとおり、使用料の　減額　・　免除　を受けたいので申請します。

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　

団体名称
代表者氏名
電話番号　　　　 　　　　　　　　　　　	
利用場所	宇城クリーンセンター	□	会議室Ａ　　□ 会議室Ｂ　　□ 大会議室	
	環境再生センター	□	研修室	
利用目的		
利用日時	年 　月 　日（　） 　時　　分から 　時 　分までの 　時間
※準備、片付け時間を含みます。	
減免申請理由		
※
減免の措置				
	円	円	円	
摘　要	
※太枠内は、記入しないでください。