様式第１号（第４条関係）
施設会議室等利用（変更）許可申請書

年　　月　　日

　宇城広域連合長　様

申請者　住　所　　　
氏　名

団体名称
代表者氏名　
電話番号　　

次のとおり、会議室等を利用（変更）したいので申請します。
なお、利用に際しては、関係条例、規則及びこれに基づく規定を遵守し、指示に従います。
利用場所	宇城クリーンセンター	□	会議室Ａ　　□ 会議室Ｂ　　□ 大会議室	
	環境再生センター	□	研修室	
利用目的		
利用人数	　　　　　　　　　　人	使用料	
利用日時	　　年　　月　　日（　　曜日）
　　時　　　分から　　　時　　　分まで（　　時間）	　　　　　円	
定期利用	　　年　　月の毎週　　曜日（　　　日）
　　　時　　　分から　　　時　　　分まで（　　時間）	　　　　　円	
冷暖房設備	□	利用する　　　　□ 利用しない	　　　　　円	
減免の有無	□	減免あり（許可番号第　　号）　□ 減免なし	減免額	　　　　　円	
※利用時間には、準備、片付け時間を含みます。
※利用時間に１時間未満の端数があるときは、その端数時間は、１時間とみなします。
※太枠内は、記入しないでください。
※利用許可の内容を変更しようとするときは、利用許可書を添えて利用変更の許可申請
をすること。	算出料金
合計額	　　　　　円	
※利用許可申請又は利用変更許可申請の受付は、利用開始の日の３日前（土・日・祝日
を除く。）の17：00までとする。